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《醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效三年行動(dòng)計(jì)劃》印發(fā)

2025-12-15 15:06:04 來源：新浪網(wǎng)

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人民網(wǎng)北京12月15日電（記者喬業(yè)瓊）據(jù)國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)消息，為健全醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理機(jī)制，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)算管理，加快構(gòu)建與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應(yīng)的科學(xué)結(jié)算體系，全面提高醫(yī)保基金清算質(zhì)量和效率，持續(xù)賦能醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展，國(guó)家醫(yī)療保障局制定了《醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效三年行動(dòng)計(jì)劃》（以下簡(jiǎn)稱《三年行動(dòng)計(jì)劃》）。

《三年行動(dòng)計(jì)劃》要求，在高質(zhì)量完成醫(yī)保基金結(jié)算的基礎(chǔ)上，推進(jìn)清算提速，自2028年起，實(shí)現(xiàn)每年3月底前完成上年度清算，清算資金占年度醫(yī)保基金撥付的3%左右，推進(jìn)季度清算等創(chuàng)新模式。鼓勵(lì)有條件的地方，探索將大病保險(xiǎn)資金和醫(yī)療救助基金等納入清算提速范圍，逐步縮短異地就醫(yī)費(fèi)用清算周期。

按病種付費(fèi)清算是清算的重點(diǎn)和難點(diǎn)。《三年行動(dòng)計(jì)劃》提出，省級(jí)醫(yī)保部門要指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)，將按病種付費(fèi)相關(guān)工作分解到平時(shí)，注重日常的溝通協(xié)商和爭(zhēng)議處理，及時(shí)解決問題，減少矛盾積壓。用好特例單議、意見收集反饋、談判協(xié)商、數(shù)據(jù)工作組等工作機(jī)制，不斷完善審核反饋渠道，重視和提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在清算中的參與度，促進(jìn)醫(yī)保和醫(yī)療數(shù)據(jù)共享共通，提高醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)清算工作認(rèn)可，促進(jìn)清算時(shí)效不斷提高。同時(shí)，要嚴(yán)格履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，及時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付協(xié)議約定的醫(yī)保資金，不得拖欠醫(yī)藥費(fèi)用。

《三年行動(dòng)計(jì)劃》鼓勵(lì)充分發(fā)揮試點(diǎn)的典型示范、輻射帶動(dòng)作用，清算進(jìn)度要快于全國(guó)平均進(jìn)度。各省做好組織推薦，原則上試點(diǎn)統(tǒng)籌地區(qū)2個(gè)左右，至少1個(gè)開展季度清算，支持有條件的省份，全省試點(diǎn)。鼓勵(lì)直轄市要全面推進(jìn)試點(diǎn)，提前完成清算任務(wù)。國(guó)家醫(yī)保局將加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)的指導(dǎo)和支持，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，形成和推廣可復(fù)制做法，推進(jìn)目標(biāo)任務(wù)的全面實(shí)現(xiàn)。

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