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《醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效三年行動計劃》印發(fā)

2025-12-15 15:06:04 來源：新浪網(wǎng)

(資料圖片)

人民網(wǎng)北京12月15日電（記者喬業(yè)瓊）據(jù)國家醫(yī)保局官網(wǎng)消息，為健全醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理機制，進一步優(yōu)化醫(yī)保基金結(jié)算管理，加快構(gòu)建與“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系相適應(yīng)的科學結(jié)算體系，全面提高醫(yī)保基金清算質(zhì)量和效率，持續(xù)賦能醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)展，國家醫(yī)療保障局制定了《醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效三年行動計劃》（以下簡稱《三年行動計劃》）。

《三年行動計劃》要求，在高質(zhì)量完成醫(yī)保基金結(jié)算的基礎(chǔ)上，推進清算提速，自2028年起，實現(xiàn)每年3月底前完成上年度清算，清算資金占年度醫(yī)保基金撥付的3%左右，推進季度清算等創(chuàng)新模式。鼓勵有條件的地方，探索將大病保險資金和醫(yī)療救助基金等納入清算提速范圍，逐步縮短異地就醫(yī)費用清算周期。

按病種付費清算是清算的重點和難點。《三年行動計劃》提出，省級醫(yī)保部門要指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)，將按病種付費相關(guān)工作分解到平時，注重日常的溝通協(xié)商和爭議處理，及時解決問題，減少矛盾積壓。用好特例單議、意見收集反饋、談判協(xié)商、數(shù)據(jù)工作組等工作機制，不斷完善審核反饋渠道，重視和提升醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在清算中的參與度，促進醫(yī)保和醫(yī)療數(shù)據(jù)共享共通，提高醫(yī)藥機構(gòu)對清算工作認可，促進清算時效不斷提高。同時，要嚴格履行定點服務(wù)協(xié)議，及時足額向定點醫(yī)藥機構(gòu)撥付協(xié)議約定的醫(yī)保資金，不得拖欠醫(yī)藥費用。

《三年行動計劃》鼓勵充分發(fā)揮試點的典型示范、輻射帶動作用，清算進度要快于全國平均進度。各省做好組織推薦，原則上試點統(tǒng)籌地區(qū)2個左右，至少1個開展季度清算，支持有條件的省份，全省試點。鼓勵直轄市要全面推進試點，提前完成清算任務(wù)。國家醫(yī)保局將加強對試點的指導(dǎo)和支持，及時總結(jié)經(jīng)驗，形成和推廣可復(fù)制做法，推進目標任務(wù)的全面實現(xiàn)。

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